STEREOLOJİ DERNEĞİ
ÜYELİK BAŞVURU BELGESİ

Adı, Soyadı	:.............................................................................................
Baba Adı		: .............................................................................................
Ana Adı		: .............................................................................................
Doğum Yeri, Yılı: .............................................................................................
Çalıştığı Kurum	: .............................................................................................

Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer:
İli : ..................................................  İlçesi :............................................................
Kütük No: .......................................  Sayfa No: .....................................................
Cilt No: ...........................................  Köy/Mah. : ...................................................
Adresi : ....................................................................................................................
..................................................................................................................................
Telefon:  (........)...............................

STEREOLOJİ DERNEĞİ BAŞKANLIĞINA

Dernek Tüzüğünü okudum. Üye olmak istiyorum. Gerekli işlemin yapılmasının saygılarımla sunarım.

									...../...../......
								    İmza
ÖNERİ

Yukarıda açık kimliği yazılı üye adayının Dernek Üyeliğine alınmasını öneriyoruz.

		Üye							Üye

YÖNETİM KURULU KARARI

Üyeliğe başvuran ve önerilen ......................................................................’ın Yönetim Kurulunun ......................... gün ve .................... sayılı kararı ile asıl üyeliğe alınması kararlaştırılmıştır. 

								Genel Sekreter
								Yrd. Doç. Dr. Faruk BAĞIRICI

Adres:
Cumhuriyet Mah. Seçil Sok. Gülşah Apt. B-Blok No: 20 / 16 55200 Atakum / SAMSUN